رسیدگی به شکایت

فرم درخواست رسیدگی به شکایت مراجعین

نام :
نام خانوادگی :
کد ملی :
ایمیل :
تلفن :  

نام و نام خانوادگی بیمار :

سن :
لطفا سن خود را وارد کنید


نام پدر : *

نام بخش بستری : *

نام شاکی :

نسبت با بیمار :

آدرس و شماره تلفن :

نام متشاکی :

محل کار :

رشته تحصیلی :

تاریخ مشکل :

موضوع شکایت :

 
حروف تصویر بالا :   
   
     
تعداد بازدید:   ۱۵۳۹
 

< >