رسیدگی به شکایت

فرم درخواست رسیدگی به شکایت مراجعین

نام :
نام خانوادگی :
کد ملی :
ایمیل :
تلفن :  
نام و نام خانوادگی بیمار :
سن :
لطفا سن خود را وارد کنید
نام پدر : *
نام بخش بستری : *
نام شاکی :
نسبت با بیمار :
آدرس و شماره تلفن :
نام متشاکی :
محل کار :
رشته تحصیلی :
تاریخ مشکل :
موضوع شکایت :
 
حروف تصویر بالا :   
   
     
تعداد بازدید:   ۲
 

< >